¿Cómo crear un programa de TRRC, basado en educación y calidad?

Dra. Lilia Rizo-Topete¹‚² Dr. Vladimir Barrera Villanueva ³

¹Hospital Universitario “José Eleuterio González”, UANL, Monterrey, Nuevo León, México.  ²Hospital Christus Muguerza Alta Especialidad, UDEM, Monterrey, Nuevo León, México. ³ Unidad Medica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades  No.14 Centro Médico Nacional “Adolfo Ruiz Cortines” Instituto Mexicano del Seguro Social, Universidad Veracruzana, H. Puerto de Veracruz, México.

Introducción

El desarrollo de la Lesión Renal Aguda (LRA) en el paciente críticamente enfermo es una constante cada vez más común, según la literatura la prevalencia oscila de 40 a 50% de los enfermos en esta condición, de esta cifra, hasta el 10% puede requerir terapia de reemplazo renal (TRR) . La etiología más prevalente es de origen séptico, pudiendo ser esta causa y consecuencia,  el peor de los escenarios es cuando está asociada a falla orgánica múltiple (FOM), estos pacientes pueden presentar una mortalidad por arriba del 50% y si requiere TRR hasta un 80%. 

Los pacientes en estado crítico frecuentemente cursan con inestabilidad hemodinámica por lo que se ha sugerido por diversos consensos internacionales incluyendo las guías KDIGO 2012  el uso de terapia de reemplazo renal continua (TRRC) como primer opción terapéutica (indicación 2B) . Es una realidad para nuestra región que no todos los centros cuentan con dicha tecnología o hay carencia de personal médico capacitado para prescribirla y monitorizarla.

Existen además diversas tecnologías para llevar a cabo TRRC, siendo importante conocer los distintos equipos y materiales necesarios para realizar estos tratamientos. El primer paso es identificar los recursos con los que cuenta el hospital donde se pretende iniciar la terapia y en caso de no contar con ellos,  teniendo la intención de emprender un programa de cero, se debe involucrar la parte médica y administrativa de toda institución con la intención de generar un compromiso de colaboración  en todos los pasos: adquisición, creación, educación, entrenamiento y mantenimiento.

En el caso que el centro no cuente con esta herramienta, existen otras posibilidades de tratamiento en los pacientes críticos que cumplen con los criterios para el inicio de la TRR, como lo son la hemodiálisis intermitente (HDi) , las terapias intermitentes prolongadas (PIRRT),  tal vez en su modalidad mas utilizada, la hemodiálisis sostenida de baja eficiencia (SLED) y sin duda la diálisis peritoneal, que también se considera una terapia continua.

Si bien es cierto que aún hay dificultades para presentar evidencia para la mejoría en la mortalidad con el uso de la TRRC en UCI vs otras modalidades, si existe evidencia de mejoría en el patrón hemodinámico, disminución del uso de vasopresores, así como una titulación precisa y dinámica de la ultrafiltración. Además, un mejor control en el balance hídrico y nutricional, situación benéfica en cualquier paciente crítico. 

En base a lo previamente comentado el conocimiento de la aplicación de la TRRC es sin duda necesario como parte de la formación del nefrólogo actual, debe contar con conocimientos en la parte operativa y de prescripción así como el adiestramiento de las situaciones en las que se requiere adquiriendo un carácter de obligatoriedad en aquellos que se desenvuelven en las áreas críticas y se enfrentan cotidianamente a la LRA, debe verse como una competencia obligatoria.

Entendiendo el trabajo colaborativo multidisciplinario como la clave del éxito se desarrolla el siguiente tema, siendo el reflejo de 2 centros distantes entre sí, uno con años de trayectoria y experiencia, y un centro joven, donde recién se ha iniciado el programa.  Con esta experiencia se espera dar a conocer los pasos para implementar un programa de TRRC  que cumpla con las expectativas de mejorar la esperanza de vida en nuestro miedo con la costo-efectividad que nuestros sistemas de salud en vías de desarrollo demandan.

No es la finalidad de este texto enlistar aspectos operativos o temas inherentes a la prescripción, así como polarizar al lector hacia el uso de ciertas membranas y/o cartuchos ideados con objetivos de purificación sanguínea.

Creación del grupo especializado en TRRC:

El manejo de la TRRC generalmente se da en el contexto de pacientes complejos con causas multifactoriales de la LRA y en muchos casos FOM, por lo que la atención al paciente requiere de un equipo multidisciplinario en el cual prevalezca la comunicación, recordando que la mayor parte de las ocasiones el papel del nefrólogo será como Interconsultantes, sin embargo el especialista que por su formación establezca la terapia de reemplazo renal idónea para el paciente.

El equipo debe conocer bien las indicaciones de la terapia, el material, la tecnología y su uso adecuado, la prescripción y las metas del tratamiento, buscando siempre la recuperación de la función renal. En definitiva los involucrados principales en este tratamiento serán enfermería ya sea de nefrología-hemodiálisis o cuidados intensivos, y desde el punto de vista médico: nefrólogo y medicina de el enfermo en estado critico Figura 1. 

En este equipo idealmente deben involucrarse nefrólogos mayormente familiarizados con las TRR, si esto es en hemodiálisis intermitente debe darse una capacitación  y material de estudio respecto al uso de la TRRC, esto mismo aplica para el personal de enfermerí. Un aspecto clave respecto a la nueva línea del pensamiento respecto al paciente crítico que requiere TRR y particularmente en la TRRC es que la eficacia de la terapia se basa en la personalización de la misma, con una prescripción dinámica basada en la respuesta continua del manejo integral, con la optimización del tiempo, recursos y la dosis según sea necesario, por lo que la continuidad adecuada del tratamiento es la clave del éxito. 

Figura 1: El equipo colaborativo que debe estrechar comunicación en torno a TRRC.