AGOSTO 2026
Diálisis peritoneal como puente a la recuperación renal retardada en pacientes que ingresan a diálisis crónica tras ingreso hospitalario
Dra. Lucía Facal
Médica Uruguaya Corporación de Asistencia Médica (MUCAM), Montevideo, Uruguay.
Unidad Académica de Nefrología, Hospital de Clínicas «Dr. Manuel Quintela», Facultad de Medicina, Universidad de la República, Montevideo, Uruguay.
Introducción
Un número importante de pacientes que egresan del hospital dependientes de diálisis tras una injuria renal aguda (IRA) sobre una enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) presentan recuperación renal retardada semanas o meses después del alta. Sin embargo, la mayoría son derivados a programas de hemodiálisis (HD) crónica. La recuperación no depende únicamente de la lesión renal inicial y la enfermedad renal subyacente, sino también potencialmente de la terapia de reemplazo renal (TRR).
En este artículo revisamos el fundamento fisiopatológico y la evidencia clínica que apoyan el uso de la diálisis peritoneal (DP) como estrategia puente hacia la recuperación renal en pacientes dados de alta hospitalaria inicialmente catalogados como dependientes de diálisis crónica.
Aunque la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC) hacia la insuficiencia renal terminal (IRT) suele ser irreversible, entre el 1% y el 5% de los pacientes que alcanzan la IRT recuperan suficiente función renal como para suspender la TRR. Esta recuperación puede ocurrir particularmente después de un evento agudo sobre una ERC preexistente. Entre los factores asociados con recuperación se encuentran menor edad, menor carga de comorbilidades, etiologías potencialmente reversibles como necrosis tubular aguda (NTA) o nefritis intersticial aguda (NIA), mayor tasa de filtrado glomerular (TFG) basal y características relacionadas con el inicio de la diálisis. Sin embargo, la asociación entre modalidad dialítica y recuperación de la función renal continúa siendo controvertida.
Modalidad de diálisis y recuperación renal
La superioridad de una modalidad de diálisis sobre otra en términos de recuperación renal no ha sido establecida. Los estudios disponibles presentan importantes limitaciones, incluyendo sesgo de selección, diferencias en las características basales de los pacientes y ausencia de ensayos aleatorizados.
No obstante, algunas características de la HD podrían dificultar la recuperación renal. La DP proporciona una depuración continua, menor variabilidad hemodinámica y ultrafiltración gradual y preserva mejor la función renal residual (FRR), por lo que podría resultar especialmente atractiva en pacientes con IRA dependiente de diálisis y potencial de recuperación retardada. De forma que la modalidad dialítica podría convertirse en una intervención dirigida a favorecer la recuperación renal en cierta población, en lugar de ser únicamente una terapia sustitutiva.
En IRA, ninguna modalidad de diálisis ha demostrado ser superior en términos de mortalidad o recuperación renal. Un estudio realizado en Taiwán entre 2001 y 2013 incluyó 12.619 pacientes que iniciaron diálisis, de los cuales 981 recibieron DP y 11.638 HD. Durante 3 años, 620 pacientes (4,9%) recuperaron la función renal. La DP se asoció con una mayor probabilidad de recuperación (subdistribution hazard ratio [SHR]: 1,64; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,19–2,25). La mediana hasta la recuperación fue de 7,2 meses con HD y 15,6 meses con DP, y aproximadamente tres cuartas partes de las recuperaciones ocurrieron durante los primeros 24 meses. No existieron diferencias significativas en mortalidad por todas las causas (hazard ratio [HR]: 1,23; IC 95%: 0,89–1,70).
Diálisis peritoneal en IRA
La DP continúa infrautilizada como TRR para la IRA, principalmente por la limitada experiencia con la técnica, la necesidad de colocación del catéter y las dudas respecto a su capacidad para proporcionar una adecuada depuración de solutos. Durante la pandemia por COVID-19 adquirió mayor relevancia por la ausencia de circulación extracorpórea, menor exposición del personal y menor consumo de recursos. Las guías de la International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD) de 2020 la reconocen como una modalidad aceptable de TRR en pacientes con IRA.
La DP constituye una modalidad continua y adaptable, que proporciona estabilidad hemodinámica, adecuada depuración de solutos, corrección de las alteraciones electrolíticas y ácido-base y ultrafiltración eficaz. Puede presentar ventajas particulares en pacientes con síndrome cardiorrenal (SCR), síndrome hepatorrenal, inestabilidad hemodinámica o pacientes neurocríticos.
La mayor cohorte publicada de pacientes adultos con IRA tratados con DP incluyó 487 pacientes tratados en Brasil entre 2004 y 2024. La sepsis (33,7%) y las causas cardiovasculares (29,2%) fueron las principales etiologías. Entre 2004–2014 y 2015–2024 disminuyó la indicación por uremia/azotemia (64,9% /a 16,2%) y aumentó el inicio basado en el desequilibrio entre demandas metabólicas o de volumen y capacidad renal (4% a 68,1%). Paralelamente, aumentó la recuperación renal (24,8% a 35,7%), disminuyó la mortalidad a 30 días (59,9% a 49,2%) y se redujo el fracaso de la técnica (15,6% a 5,9%). Las complicaciones mecánicas fueron la principal causa de fracaso técnico, seguidas por la peritonitis. Estos resultados sugieren una evolución favorable en la selección de pacientes, prescripción y manejo de la DP para la IRA.
La diálisis peritoneal de alto volumen (DPAV) permite alcanzar un adecuado control metabólico y del balance hídrico mediante intercambios frecuentes de corta permanencia. Habitualmente se realizan 18–22 intercambios diarios de 30–60 minutos durante 24 horas. Ponce et al. demostraron que permite alcanzar un Kt/V aproximado de 0,5 por sesión y adecuado control metabólico a partir del cuarto día, con mortalidad de 55–60%, comparable a la observada con HD convencional diaria o HD diaria prolongada.
Un ensayo multicéntrico realizado en Tailandia entre 2018 y 2021 comparó DP aguda de baja dosis (Kt/V urea semanal 2,2; 18–24 L/día) con HD intermitente en 157 pacientes con IRA. La mortalidad a 28 días fue similar (50% con DP vs. 49% con HD). La DP mostró una tendencia no significativa hacia mayor recuperación renal y alcanzó control metabólico y balance hídrico comparables. La inestabilidad hemodinámica fue más frecuente con HD, mientras que la hipopotasemia fue más frecuente con DP. En el grupo DP, 10% presentó peritonitis, 3% fuga pericatéter y solo 4% requirió transferencia a HD por disfunción del catéter. En el grupo HD, 32% presentó inestabilidad hemodinámica y 3% requirió transferencia a DP por inestabilidad persistente.
Diálisis peritoneal y síndrome cardiorrenal agudo
En pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva refractaria a diuréticos, la DP permite controlar la sobrecarga de volumen y las alteraciones metabólicas asociadas a la disfunción renal, con potencial mejoría de la clase funcional y la calidad de vida. Además, se ha asociado con efectos favorables sobre el remodelado cardíaco, menor tasa de rehospitalizaciones y activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, mayor eliminación de sodio y, en algunos pacientes, mejor preservación de la función renal residual.
Ponce et al. evaluaron la DPAV en 64 pacientes con SCR tipo 1. Más de la mitad requirió inotrópicos y/o vasodilatadores intravenosos y un tercio ventilación mecánica. Tras cuatro sesiones, la DPAV logró estabilización metabólica y una descongestión progresiva, con ultrafiltración y balance hídrico negativo cercanos a 2,5 L/día y Kt/V semanal de 3,0 ± 0,42. La mortalidad fue del 32,8%. En otro ensayo, la DP tidal comparada con ultrafiltración extracorpórea continua se asoció con mejor recuperación renal y cardíaca, mayor reducción de peso y menos hospitalizaciones. Un metaanálisis de 20 estudios en insuficiencia cardíaca refractaria mostró una mejoría de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) de aproximadamente 4%, reducción de 1,3 clases funcionales y disminución de los días de hospitalización, con mortalidad anual cercana al 37%.
Limitaciones de la diálisis peritoneal
La DP requiere una cavidad peritoneal funcional y presenta menor capacidad que las técnicas extracorpóreas para corregir rápidamente situaciones potencialmente mortales, como hiperpotasemia o sobrecarga de volumen severas.
Entre sus complicaciones mecánicas se encuentran los problemas de flujo o drenaje del catéter, que pueden presentarse hasta en aproximadamente el 25%, especialmente cuando la DP se inicia inmediatamente. Las causas incluyen migración, acodamiento, obstrucción por fibrina o coágulos y constipación. También pueden presentarse fuga pericatéter, hidrotórax por comunicación pleuroperitoneal y hernias.
Las principales complicaciones metabólicas incluyen hiperglucemia, hipernatremia, hipopotasemia y pérdidas proteicas. En diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) se absorbe aproximadamente el 60–80% de la glucosa instilada, mientras que la absorción suele ser menor con diálisis peritoneal automatizada (DPA) debido a tiempos de permanencia más cortos. Los intercambios cortos utilizados en DPAV pueden favorecer el sieving de sodio y teóricamente la hipernatremia, aunque la evidencia clínica disponible no confirma que constituya un problema frecuente.
Las soluciones de DP no contienen potasio y entre el 10% y el 58% de los pacientes pueden desarrollar hipopotasemia o requerir suplementación. La hipopotasemia se ha asociado con un mayor riesgo de mortalidad y peritonitis en pacientes en DP crónica. En DP aguda, cada intercambio de 2 litros puede eliminar aproximadamente 8 mEq de potasio por hora; cuando está indicado, puede añadirse potasio al dializado en concentraciones de 3–4 mEq/L.
Otra preocupación es la capacidad de la DP para proporcionar una depuración suficiente en pacientes hipercatabólicos. La dosis de DP requerida en pacientes con IRA es mayor que la utilizada habitualmente en enfermedad renal terminal. Mientras que en pacientes con enfermedad renal crónica terminal se prescribe un Kt/V cercano a 0,24 por día, en la IRA la dosis requerida es aproximadamente el doble. Las modalidades modernas, particularmente la DPAV, permiten alcanzar un adecuado control metabólico en pacientes con catabolismo moderado. El Kt/V máximo alcanzable es aproximadamente 0,5 por sesión y puede ser insuficiente en estados catabólicos muy severos. No obstante, distintos estudios han demostrado que, tras el inicio del tratamiento, las concentraciones de nitrógeno ureico y creatinina disminuyen de forma significativa y tienden a estabilizarse luego de cuatro sesiones, con valores aproximados de nitrógeno ureico de 50 mg/dL y creatinina de 4 mg/dL. Las recomendaciones ISPD 2020 permiten ajustar la prescripción al peso corporal: 1,5 L cada 2 horas en pacientes <60 kg; 2 L cada 2 horas entre 60–80 kg; y 2 L cada 1,5 horas en >80 kg. Sin embargo, algunos estudios sugieren que puede alcanzarse un adecuado control metabólico con dosis aproximadamente 50% menores (Kt/V 0,38 vs. 0,62), sin diferencias en supervivencia.
En pacientes con shock o insuficiencia hepática, cuando están disponibles, se prefieren soluciones con bicarbonato frente a aquellas tamponadas con lactato debido a una potencial reducción de la conversión de lactato a bicarbonato.
Ventajas de la diálisis peritoneal frente a la hemodiálisis y factores asociados con recuperación renal
Menor riesgo de sangrado: la DP no requiere anticoagulación, lo cual constituye una ventaja en pacientes con alto riesgo hemorrágico. La HD puede realizarse sin anticoagulación, pero aumenta el riesgo de coagulación recurrente del circuito extracorpóreo.
Mayor estabilidad hemodinámica: la hipotensión intradiálisis ocurre en aproximadamente 17% a más del 50% de los pacientes con IRA tratados con HD, dependiendo de su definición y gravedad clínica. Aunque su contribución específica al retraso de la recuperación renal no ha sido cuantificada, los episodios repetidos de hipoperfusión podrían ser particularmente relevantes en pacientes con NTA, en quienes la autorregulación renal está alterada. La DP proporciona una extracción más lenta y continua de líquido y solutos y se asocia con menor frecuencia de hipotensión que la HD intermitente.
Manejo de la sobrecarga de volumen: tanto la sobrecarga de volumen como tasas elevadas de ultrafiltración se han relacionado con peores resultados en IRA. En una cohorte de 1.524 pacientes incidentes en HD, una mayor tasa de ultrafiltración se asoció con deterioro más rápido de la FRR, con una relación dependiente de la dosis. En otro estudio de 29 pacientes, la tasa de ultrafiltración se correlacionó negativamente con la perfusión renal durante la HD. Además, la HD puede inducir aturdimiento miocárdico, fenómeno que prácticamente no se observa durante la DP. Estos hallazgos proporcionan plausibilidad fisiopatológica a un posible beneficio de la DP sobre la preservación de la FRR.
Mayor flexibilidad para una prescripción incremental: la DP permite ajustar gradualmente la dosis y frecuencia de diálisis según la FRR. La diálisis incremental se ha asociado con mejor preservación de la FRR, manteniendo una calidad de vida y supervivencia de la técnica comparables a las estrategias convencionales. Este enfoque podría ser particularmente relevante en pacientes con potencial de recuperación renal.
Menor riesgo de síndrome de desequilibrio: la eliminación lenta y progresiva de solutos permite una reducción gradual de los productos nitrogenados. Con DP diaria, las concentraciones plasmáticas de creatinina, urea, potasio y bicarbonato suelen alcanzar un estado estable después de aproximadamente 3–4 días.
Complicaciones infecciosas: la sepsis puede producir una nueva lesión renal y retrasar la recuperación. Los pacientes con IRA que requieren diálisis presentan múltiples factores predisponentes, entre ellos procedimientos invasivos y accesos vasculares. La ausencia de un acceso vascular para realizar DP elimina una fuente potencial de bacteriemia relacionada con el catéter de HD. Otros factores asociados a la diálisis que podrían aumentar el riesgo de infección incluyen la prolongación de la hospitalización y la exposición ocasional a endotoxinas o bacterias a través de la membrana del dializador.
Aspectos nutricionales: los pacientes con IRA presentan elevado riesgo de desgaste proteico-energético. Las pérdidas de proteínas constituyen un aspecto relevante de la DP y pueden ser mayores en presencia de peritonitis o ascitis. Las pérdidas de proteínas con DP oscilan entre 0,5 y 4 g/L y pueden alcanzar 20–200 g durante las primeras 24–48 horas. En pacientes estables en DPCA son aproximadamente 5 g/día y durante DPA entre 4,2 y 9,7 g/día (mediana 6 g). Sin embargo, estudios realizados con DPAV no demostraron una disminución significativa de las concentraciones séricas de albúmina. En pacientes con IRA tratados con DP se recomienda un aporte proteico aproximado de 1,5 g/kg/día cuando la situación clínica lo permita.
Aspectos nutricionales: los pacientes con IRA presentan elevado riesgo de desgaste proteico-energético. Las pérdidas de proteínas constituyen un aspecto relevante de la DP y pueden ser mayores en presencia de peritonitis o ascitis. Las pérdidas de proteínas con DP oscilan entre 0,5 y 4 g/L y pueden alcanzar 20–200 g durante las primeras 24–48 horas. En pacientes estables en DPCA son aproximadamente 5 g/día y durante DPA entre 4,2 y 9,7 g/día (mediana 6 g). Sin embargo, estudios realizados con DPAV no demostraron una disminución significativa de las concentraciones séricas de albúmina. En pacientes con IRA tratados con DP se recomienda un aporte proteico aproximado de 1,5 g/kg/día cuando la situación clínica lo permita.
Posibilidad de inicio urgente: el catéter de DP puede colocarse al pie de la cama con anestesia local o sedación leve, incluso en pacientes críticamente enfermos, evitando el traslado al quirófano. El procedimiento dura aproximadamente 30 minutos, tiene bajo riesgo hemorrágico y permite el inicio urgente de la terapia. Se prefieren catéteres flexibles y rectos con doble cuff de Dacron, lo que facilita el inicio urgente de la DP.
CONCLUSIONES
La recuperación renal después del inicio de TRR ocurre principalmente durante los primeros 12 meses, aunque puede observarse posteriormente. Este período representa una ventana crítica durante la cual deben evaluarse regularmente la diuresis y la función renal e implementarse estrategias destinadas a preservar la FRR.
Ninguna modalidad de diálisis ha demostrado superioridad en términos de mortalidad o recuperación renal en pacientes con IRA. Por lo tanto, la selección de la TRR debe individualizarse según las características clínicas y bioquímicas del paciente, la infraestructura disponible y la experiencia del centro.
La DP constituye una alternativa eficaz de TRR y presenta características potencialmente favorables para pacientes con IRA sobre ERCA y posibilidad de recuperación, entre ellas mayor estabilidad hemodinámica, ultrafiltración gradual, ausencia de circulación extracorpórea, posibilidad de prescripción incremental y preservación de la FRR. En este contexto, la DP podría concebirse no únicamente como una modalidad definitiva de TRR, sino como una estrategia transitoria que permita proporcionar una diálisis adecuada mientras se preserva la FRR y se mantiene abierta la posibilidad de recuperación renal.
- La IRA debe considerarse no solo un marcador de gravedad, sino una condición potencialmente modificable.
- La IRA en pacientes ventilados es frecuente y de alto impacto clínico. La VM invasiva puede contribuir a su desarrollo mediante mecanismos hemodinámicos, neurohormonales e inflamatorios.
- La combinación de una ventilación protectiva con un manejo conservador de fluidos, ofrece beneficios sinérgicos sobre la mecánica pulmonar y la función renal.
- Mediante la optimización de la presión de perfusión renal (mantener PAM, minimizar y revertir la congestión venosa), se puede tratar los factores hemodinámicos y neuroendócrinos generadores de IRA en el contexto del empleo de VM invasiva.
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