RED IRA NOVIEMBRE 2024

           La lesión renal aguda (LRA) es una enfermedad devastadora se estima afecta a más de 13 millones de personas al año, 85% de las cuales viven en países de ingreso bajo y medio (1). Las formas adquiridas en el territorio son más frecuentes, estimándose una incidencia de entre 20 y 200 casos por millón de población, mientras que a nivel hospitalario representa el 7-18% del total de hospitalizaciones, la mayoría en la Unidad de Cuidado Intensivo (50% de los pacientes críticos) (2). Tiene una elevada mortalidad asociada que se estima en 1,7 millones de personas por año lo que la pondría en quinto lugar como causa de muerte a nivel global, luego de la enfermedad cardíaca isquémica, el ataque cerebrovascular, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la infección respiratoria baja (OMS 2012).

       La LRA es un síndrome fisiopatológico secundario a una gran variedad de condiciones, lo que determina una gran diversidad en su forma de presentación. Basta pensar en una LRA secundaria al uso de drogas o la que se instala en el postoperatorio de cirugía cardíaca o la que ocurre en el curso de una vasculitis, para entender que, si bien el elemento común es la alteración funcional renal, los factores de riesgo, la condición clínica y los desenlaces son diversos. Por tanto, se requiere una mirada centrada en el paciente a fin de identificar fenotipos según características genéticas, biológicas y clínicas, a fin de establecer la estrategia terapéutica individualizada al paciente en particular.

      La alteración funcional renal debe entenderse como un continuo, en el cual el elemento diferenciador de las posibles formas de presentación es el factor tiempo. La caída de la función renal puede ser brusca, progresiva, transitoria, persistente, prologada y aún irreversible. La práctica clínica requiere de criterios diagnósticos precisos, a fin de identificar los pacientes y tratarlos adecuadamente. Pero esto genera una tensión entre la compleja situación clínica del paciente y la capacidad identificatoria del criterio diagnóstico utilizado. En el año 2012 un grupo de expertos (KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury) (3) estableció por consenso una definición de LRA basada en cambios en los dos biomarcadores tradicionales: diuresis y creatinina sérica, los que ocurren dentro de un rango de tiempo de 7 días (Tabla 1).  En el mismo año, otro grupo de trabajo KDIGO (Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease) (4) estableció los criterios diagnósticos de enfermedad renal crónica, quedando de esta manera bien caracterizados las dos grandes formas de alteraciones funcionales renales.

      Sin embargo, estos criterios diagnósticos dejan por fuera las situaciones que comparten la misma base conceptual pero que ocurren fuera de los lapsos establecidos (más de 7 días y menos de 90 días). Por tal razón, el mismo grupo KDIGO 2012 incorporó el concepto de enfermedad renal aguda (ERA), a fin de proporcionar un enfoque clínico más integral basado en anomalías de la función y la estructura renal. Dentro de esta categoría se incluyen varias condiciones: pacientes con LRA de acuerdo a los criterios KDIGO, o con una tasa de FG<60 ml/m 1.73 m², o un descenso de la tasa de FG ≥35%, o un aumento de la creatinina sérica >50%, en un lapso entre 7 y 90 días (Tabla 2).

      Este concepto fue revisado en la conferencia de consenso ADQI 16 en 2017 (5), lo que significó un avance en varios aspectos, particularmente definición y estadificación del concepto ERA, así como definición de recuperación funcional y propuestas para el manejo clínico y líneas de investigación. Se estableció una clasificación de LRA en transitoria cuando la recuperación ocurre en <48 horas, y persistente cuando ocurre entre 48 hs y 7 días. Si la LRA persiste más allá de los 7 días, entra en la definición de ERA, la que definen como daño o pérdida de función renal de entre 8 y 90 días luego de la exposición a un evento causal de injuria renal (AKD is defined as a condition in which AKI stage 1 or greater, as defined by KDIGO, is present ≥7 days after an AKI initiating event. AKD that persists beyond 90 days is considered to be CKD).

      Finalmente, un nuevo consenso KDIGO en 2021 (6) propuso el término de enfermedad renal (kidney disease) para describir ampliamente las anomalías de la función y/o la estructura renal con implicaciones para la salud. En este concepto se incluyen la ERA y la ERC, las que se distinguen según la duración (menor o mayor a 3 meses). La lesión renal aguda es un subgrupo de la ERA, por lo que se establecen dos categorías de ERA: con LRA y sin LRA, esta última más frecuente y también con riesgo de consecuencias adversas a largo plazo.